一、病例背景

姓名：林某

年龄：32岁

主诉：左膝关节外侧疼痛伴随酸胀感5年，加重两年余。5年前，因在斜坡上推重物行走时，出现膝关节疼痛，当时膝关节未出现明显的肿胀及皮肤温度的异常，休息后症状缓解，未进行有效的治疗，但疼痛及酸胀感一直存在，近2年患者上下楼梯及下蹲时膝关节外侧疼痛及酸胀感症状明显加重。

查体：双膝关节未见畸形，浮髌试验、髌骨研磨、半月板研磨实验、侧副韧带检测均为阴性。双侧皮肤温度正常、深浅感觉正常。

反射：膝反射正常

关节活动度：正常

肌力：正常

运动：下蹲时，重心向右侧偏移，左侧膝关节外侧疼痛，腓骨小头处尤为明显。

二、假设

由于患者无影像学检查，对当时的细节也不太清晰。

假设：由于患者在斜坡处向上推动重物行走时，当右侧腿向前迈步时，左侧下肢处于单腿支撑期，人体为了更好的向前向上做功，支撑腿下肢可能会出现外旋现象，因股骨与胫骨旋转角度之比为2：1.当这种比例紊乱时，膝关节功能可能会出现问题。而患者在下肢负重或下楼梯时，由于足弓下降，距骨由中立位逐渐旋前，随着距骨的旋前，胫骨会出现内旋。当胫骨内旋不足，往往会出现膝关节的疼痛。

三、处理思路

通过患者在下蹲时改变胫骨内旋角度，患者疼痛现象立刻消失。但腓骨小头处仍然有酸胀感，通过进一步的触诊，发现腓骨小头由后向前的滑动能力不足。腓骨小头活动的不足可能是造成患者在下蹲时膝关节后方空间狭小进一步卡压了周围软组织及筋膜。通过对腓骨小头由后向前几次松动后，患者在下蹲时酸胀、疼痛症状消失。

四、思考

由于急性或慢性的损伤，关节可能会存在微小的错位，而这些微小的损伤在影像学上无法显示出来。从关节功能性障碍考虑，通过Mulligan动态关节松动术对关节位置的微小调整即可达到明显的疗效。